Ga direct naar de inhoud
Ga direct naar de footer
10 Bijlage 4. Lijst bemanningsleden
| (Naam scheepvaartmaatschappij, agent, enzovoort) ------------------------------------------------------------------- (Name of shipping line, agent, et cetera) | BEMANNINGSLIJST / CREW LIST | |||||
| Aankomst -------------- Arrival | Vertrek --------------- Departure | Blz. no. -------------- Page No. | ||||
| 1. Naam van het schip / Name of ship | 2. Haven van aankomst / vertrek ---------------------------------------- Port of arrival / departure | 3. Datum van aankomst / vertrek ---------------------------------------------- Date of arrival / departure | ||||
| 4. Nationaliteit van het schip / Nationality of ship | 5. Komende van / Port arrived from | 6. Aard en no. van het identiteitsdocument (zeemansboekje) ----------------------- Nature and No. of identity document (seaman's passport) | ||||
| 7. No.8. Familienaam, voornamen --------------------------------------- Family name, given names | 9. Rang of graad -------------------- Rank or rating | 10. Nationaliteit ------------------ Nationality | 11. Geboortedatum en -plaats ------------------------------------- Date and place of birth | |||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| 12. Datum en handtekening gezagvoerder, gevolmagtigd agent of scheepsofficier ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Date and signature by master, authorized agent or officer STAATSUITGEVERIJ - 'S-GRAVENHAGE | ||||||