6 Bijlage 4 ontvangstbewijs (bij inbeslagneming ex artikel 95/96 WvSv)

Van

Belastingdienst/Douane

Eindhoven

Postbus 3070

6401 DN Heerlen

Terzake vermoedelijke overtreding van

Persoon ten laste van wie in beslag is genomen

De volgende goederen zijn op grond van artikel 95/96 Wetboek van Strafvordering in beslag genomen

Aantal	Dimensie	Omschrijving
..............................	...........................	...............................................................................................

Datum en plaats van inbeslagneming :

Eventuele opmerkingen:

Door de ambtenaar:

Functie: Ambtenaar van de Belastingdienst/Douane

Datum:

Handtekening: