2 Bijlage 1. Model ambtelijke verklaring

VERKLARING

De ondergetekende,……………….......……………., werkzaam bij Belastingdienst/Douane ....................…………….., verklaart op verzoek van………………..……
te……………, dat volgens……………………(soort douanegifte) met het nummer..………………, afgegeven te…………………. op ………………........,
de volgende daarin omschreven goederen: ……………………………………..
……………………………………………………………………………………….
hier te lande:

• onder douanetoezicht zijn verbleven;
  
• geen bewerking hebben ondergaan;
  
• zijn ingeladen in ..............…….. (vervoermiddel) om te worden vervoerd naar…...........................….;
  
• enzovoort, enzovoort.
  

(Dienststempel) (Naamstempel en handtekening ambtenaar)

• * Hieronder kunt u desgewenst een vertaling in het Engels, Frans of Duits opnemen.
  
• * U vult alleen die gegevens in, welke van toepassing zijn.