10 Bijlage 4. Lijst bemanningsleden

(Naam scheepvaartmaatschappij, agent, enzovoort) ------------------------------------------------------------------- (Name of shipping line, agent, et cetera)			BEMANNINGSLIJST / CREW LIST
			Aankomst -------------- Arrival			Vertrek --------------- Departure		Blz. no. -------------- Page No.
1. Naam van het schip / Name of ship			2. Haven van aankomst / vertrek ---------------------------------------- Port of arrival / departure				3. Datum van aankomst / vertrek ---------------------------------------------- Date of arrival / departure
4. Nationaliteit van het schip / Nationality of ship			5. Komende van / Port arrived from					6. Aard en no. van het identiteitsdocument (zeemansboekje) ----------------------- Nature and No. of identity document (seaman's passport)
7. No.8. Familienaam, voornamen --------------------------------------- Family name, given names			9. Rang of graad -------------------- Rank or rating	10. Nationaliteit ------------------ Nationality	11. Geboortedatum en -plaats ------------------------------------- Date and place of birth
12. Datum en handtekening gezagvoerder, gevolmagtigd agent of scheepsofficier ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Date and signature by master, authorized agent or officer STAATSUITGEVERIJ - 'S-GRAVENHAGE