4 Bijlage 1. Aanbiedingsformulier Goedkeuring verzegeling van een bijzonder model

Door de douaneregio te zenden aan: Douane Eindhoven/Douanekantoor van Vervoer/Controle verzegelingen Postbus 4502
6401 JA Heerlen

Hierbij bied ik u een verzegeling ter goedkeuring aan. Deze verzegeling is niet gecertificeerd overeenkomstig ISO-norm 17712:2013.

Gegevens aanvrager:

Naam: ………………………………………………………………………………

Adres: ………………………………………………………………………………

Plaats: ………………………………………………………………………………

EORI-nummer: …………………………………………………………………

Bijgevoegd:

• □ 5 stuks voorbeeld verzegelingen
  
• □ Verklaring fabrikant van unieke nummerserie met bijbehorend bedrijfskenmerk
  
• □ Technische specificatie
  
• □ Overige:…………………………………………………………………………
  

Terugzendadres douaneregio:

----------------------------------------------------------------------------------------------

De beoordeling door Douane Eindhoven/Douanekantoor van Vervoer/Controle verzegelingen:

• □ Aangeboden verzegeling is akkoord bevonden.
  
• □ Aangeboden verzegeling is niet akkoord bevonden omdat de verzegeling niet voldoet aan een of meerdere essentiële kenmerken zoals bedoeld in artikel 301 lid 1 UVo. DWU, te weten:
  
  • □ Ze moeten bij normaal gebruik ongeschonden en stevig vastgemaakt blijven.
    
  • □ Ze moet op eenvoudige wijze gecontroleerd en geïdentificeerd kunnen worden.
    
  • □ Ze mag niet verbroken en weer aangebracht, gemanipuleerd of verwijderd kunnen worden zonder dat dit met het blote oog waarneembare sporen achterlaat.
    
  • □ Ze moet zijn voorzien van identificatiekenmerken die permanent, gemakkelijk leesbaar en uniek genummerd zijn.
    
  • □ andere reden:
    

Datum: …………………… Registratienummer: …………………………

Naam en handtekening douanemedewerker:

…………………………………………………………………………………………………