2 Bijlage 1. Model ambtelijke verklaring

VERKLARING

De ondergetekende,…………………………………, werkzaam bij Belastingdienst/Douane ……………………………… , verklaart op verzoek van………………………
te……………, dat volgens……………………(soort douaneaangifte) met het nummer..………………, afgegeven te…………………… op ………………………,
de volgende daarin omschreven goederen: ………………………………………
……………………………………………………………………………………….
hier te lande:

• onder douanetoezicht zijn verbleven;
  
• geen bewerking hebben ondergaan;
  
• zijn ingeladen in ………………… (vervoermiddel) om te worden vervoerd naar ………………………………;
  
• enzovoort, enzovoort.
  

(Dienststempel) (Naamstempel en handtekening ambtenaar)

• * Hieronder kunt u desgewenst een vertaling in het Engels, Frans of Duits opnemen.
  
• * U vult alleen die gegevens in, welke van toepassing zijn.