5 Bijlage 3 ontvangstbewijs (bij inbeslagneming ex artikel 81 Awr)

Van

Belastingdienst/Douane

Eindhoven

Postbus 3070

6401 DN Heerlen

Terzake vermoedelijke overtreding van

Persoon ten laste van wie in beslag is genomen

De volgende goederen zijn op grond van artikel 81 Algemene Wet inzake Rijksbelastingen in beslag genomen

Aantal	Dimensie	Omschrijving
..............................	...........................	...............................................................................................

Datum en plaats van inbeslagneming :

Eventuele opmerkingen:

Door de ambtenaar:

Functie: Ambtenaar van de Belastingdienst/Douane

Datum:

Handtekening: