4 Bijlage 2. Ontvangstbewijs (bij inbeslagneming ex artikel 11:4 Adw)

Van

Belastingdienst/Douane

Eindhoven

Postbus 3070

6401 DN Heerlen

Terzake vermoedelijke overtreding van

Persoon ten laste van wie in beslag is genomen

De volgende goederen zijn op grond van artikel 11:4 Algemene Douanewet in beslag genomen

Aantal	Dimensie	Omschrijving
..............................	...........................	...............................................................................................

Datum en plaats van inbeslagneming :

Eventuele opmerkingen:

Door de ambtenaar:

Functie: Ambtenaar van de Belastingdienst/Douane

Datum:

Handtekening: