14 Bijlage 2. Rentevergoeding model

Belastingdienst/Douane ……………………………………………..

Uitbetaalde rentebedragen in de maand ............ jaar.........

Volgnr.	Belanghebbende	Bedrag zekerheid	B/CA boekings-nummer	Tijdvak ..-..-.. t/m ..-..-..	Bedrag rente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
				Totaal

Datum ....-....-........ De ontvanger,