6 Bijlage 2. Aanbiedingsformulier Goedkeuring bedrijfsverzegeling

Zenden aan: Douanepost Zuivering
t.a.v. Unit Falsificaten/ Keuring bedrijfsverzegeling
Postbus 4502
6401 JA Heerlen

Hierbij bied ik u een bedrijfsverzegeling ter goedkeuring aan.

Gegevens belanghebbende:

Naam: ………………………………………………………………………………

Adres: ……………………………………………………………………………...

Plaats: …..…………………………………………………………………………

Douanenummer: ………………………………………………………………….

Bijgevoegd:

• □ 5 stuks voorbeeld verzegelingen
  
• □ Verklaring fabrikant van unieke nummerserie met bijbehorend bedrijfskenmerk
  
• □ Technische specificatie
  
• □ Overige:………………………………………………………………………
  
• …………………………………………………………………………………
  
• …………………………………………………………………………………
  

Naam ambtenaar: ……………………………………………

Retouradres: … ………………………………………...
……………………………………………
……………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------

• □ Aangeboden verzegeling is akkoord bevonden.
  
• □ Aangeboden verzegeling is niet akkoord bevonden omdat de verzegeling niet voldoet aan een of meerdere essentiële kenmerken zoals bedoeld in Bijlage 46bis. TVo. CDW, te weten:
  
  • □ Ze moet stevig en duurzaam zijn.
    
  • □ Ze moet op eenvoudige wijze gecontroleerd en geïdentificeerd kunnen worden.
    
  • □ Ze mag niet verbroken en weer aangebracht kunnen worden zonder dat dit met het blote oog waarneembare sporen achterlaat.
    
  • □ Ze mag slechts voor eenmalig gebruik geschikt zijn.
    
  • □ Ze moet van identificatiekenmerken zijn voorzien.
    
  • □ Overigen:………………..……………………………………………..
    
  • …………………………………….………………………………….…
    
  • …………..………………………………………………………………
    
  • ..…………………………………………………………………………
    

Datum: ……….………… Registratienummer: …..…………………

Naam en handtekening ambtenaar:
..……………………………………………………………….