11 Bijlage 5. Opgaaf verkeersbegeleidingstarief

(DO 13 - 1Z*4PL)

Belastingdienst Douane						Opgaaf Verkeersbegeleidingstarief bestemd voor douanedistrict
Toelichting
Met dit formulier doet u opgaaf voor het verkeersbegeleidingstarief (VBS-tarief). Het tarief wordt geheven voor individuele verkeersbegeleiding vanaf de wal. Vul het formulier in, en onderteken het. Overhandig het formulier bij inklaring aan de Douane.						Vrijstelling en ontheffing Ook als uw schip is vrijgesteld of als ontheffing is verleend, moet u dit formulier invullen. Als ontheffing is verleend, moet u het bewijs van ontheffing bijvoegen.
1 Gegevens aangever en schip
1a Naam aangever						1e Naam schip
1b Adres						1f Nationaliteit schip
1c Postcode en plaats						1g IMO-nummer (Lloyd's-nummer)
1d Douanenummer						1h Lengte schip volgens Internationale Meetbrief 1969. Naar beneden afronden op hele meters.
1i Type schip			Containerschip			2f In welk VBS-gebied komt u aan?			Nieuwe Waterweg
			Tanker						Westerschelde
			Passagiersschip						Noordzeekanaal
			Vissersvaartuig						Den Helder
			Overig						Eems
2 Gegevens voor het VBS-tarief
2a Is het schip langer dan 40 m?						Ja
						Nee U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
2b Is het schip in eigendom of beheer van het Nederlandse rijk?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2c Is het een oorlogsschip onder Engelse, Franse of Duitse vlag?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2d Vaart het schip onder Duitse vlag met bestemming Delfzijl of Eemshaven?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2e Verricht geen economische activiteit?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2f Is voor het schip ontheffing verleend?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2g Passeerdatum
Ondertekening
Plaats en datum
Naam
Handtekening
Ruimte voor de Douane
Administratienummer Douanedistrict .................................................................. Nummer inklaringsregister ..................................................................			Lengte van het schip vastgesteld  volgens Internationale Meetbrief 1969  op andere wijze, namelijk: . .................................................................			Contante betaling ................................... Kwitantieboekje en volgnummer comp. 51 . .................................................................			Handtekening en stempel ..................................................................

Belastingdienst Douane						Opgaaf Verkeersbegeleidingstarief bestemd voor douanepost
Toelichting
Met dit formulier doet u opgaaf voor het verkeersbegeleidingstarief (VBS-tarief). Het tarief wordt geheven voor individuele verkeersbegeleiding vanaf de wal. Vul het formulier in, en onderteken het. Overhandig het formulier bij inklaring aan de Douane.						Vrijstelling en ontheffing Ook als uw schip is vrijgesteld of als ontheffing is verleend, moet u dit formulier invullen. Als ontheffing is verleend, moet u het bewijs van ontheffing bijvoegen.
1 Gegevens aangever en schip
1a Naam aangever						1e Naam schip
1b Adres						1f Nationaliteit schip
1c Postcode en plaats						1g IMO-nummer (Lloyd's-nummer)
1d Douanenummer						1h Lengte schip volgens Internationale Meetbrief 1969. Naar beneden afronden op hele meters.
1i Type schip			Containerschip			2f In welk VBS-gebied komt u aan?			Nieuwe Waterweg
			Tanker						Westerschelde
			Passagiersschip						Noordzeekanaal
			Vissersvaartuig						Den Helder
			Overig						Eems
2 Gegevens voor het VBS-tarief
2a Is het schip langer dan 40 m?						Ja
						Nee U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
2b Is het schip in eigendom of beheer van het Nederlandse rijk?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2c Is het een oorlogsschip onder Engelse, Franse of Duitse vlag?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2d Vaart het schip onder Duitse vlag met bestemming Delfzijl of Eemshaven?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2e Verricht geen economische activiteit?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2f Is voor het schip ontheffing verleend?						Ja U bent geen VBS verschuldigd. Ga naar "Passeerdatum".
						Nee
2g Passeerdatum
Ondertekening
Plaats en datum
Naam
Handtekening
Ruimte voor de Douane
Administratienummer Douanedistrict .................................................................. Nummer inklaringsregister ..................................................................			Lengte van het schip vastgesteld  volgens Internationale Meetbrief 1969  op andere wijze, namelijk: . .................................................................			Contante betaling ................................... Kwitantieboekje en volgnummer comp. 51 . .................................................................			Handtekening en stempel ..................................................................

Belastingdienst Douane						Specification Vessel Traffic Service tariff copy for submitter
Explanation
This form is your statement for the vessel traffic service (VTS) tariff. The tariff is levied for individual shore based traffic service. Complete one side of the form, and sign it. At clearance, hand the form to Customs.						Exemption and dispensation Complete this form, even if your vessel has been exempted or relief granted. Any certificate of relief is to be enclosed.
1 Details submitter and vessel
1a Name submitter						1e Name of vessel
1b Street name and number						1f Country of registration
1c Postal code and town						1g IMO-number (Lloyd's-number)
1d Customs-number						1h “London length “ of vessel. Round off downwards, full metres
1i Type of vessel			Container vessel			2f Which VTS-area will you enter?			Nieuwe Waterweg
			Tanker						Westerschelde
			Passenger vessel						Noordzeekanaal
			Fishing vessel						Den Helder
			Other						Eems
2 Details for the VTS-tariff
2a Is the vessel longer than 40 metres?						Yes
						No No VTS due. Move on to “Date of passage “.
2b Does the Dutch government own or operate the vessel?						Yes No VTS due. Move on to “Date of passage”.
						No
2c Is it a British, French, or German warship?						Yes No VTS due. Move on to “Date of passage”.
						No
2d Does vessel sail under German flag bound for Delfzijl or Eemshaven?						Yes No VTS due. Move on to “Date of passage”.
						No
2e Doesn’t conduct any economic activities?						Yes No VTS due. Move on to “Date of passage”.
						No
2f Has dispensation been granted for the vessel?						Yes No VTS due. Move on to “Date of passage”.
						No
2g Date of passage
Authorisation
Place and date
Name
Signature
To be completed by Customs
Administratienummer Douanedistrict .................................................................. Nummer inklaringsregister ..................................................................			Lengte van het schip vastgesteld  volgens Internationale Meetbrief 1969  op andere wijze, namelijk: . .................................................................			Contante betaling ................................... Kwitantieboekje en volgnummer comp. 51 . .................................................................			Handtekening en stempel ..................................................................