9 Bijlage 3. Monsterformulier

Monsterformulier Enrolment form				Volgnummer ....................... / .................... Serialnumber
Naam van het schip .............................................................. Name of ship					Roepnaam ............................... Call sign
______________________________________________________________________________
Aanvang van de dienst aan boord Commencement of service on board
Datum aanmonstering Date signing on			...........................................			Handtekening schepeling signature seaman
Haven aanmonstering Post signing on			...........................................
Letter en nummer monsterboekje Letter and number seamen’s book			...........................................
Naam Name			...........................................
Eerste voornaam en verdere voorletter(s) First christian or given name an initial(s)			...........................................			Paraaf kapitein Initials captain
Geboortedatum Date of birth			...........................................
Hoedanigheid Capacity			...........................................
			Officier □ Officer	Gezel □ Rating
Bevoegdheid □ Competency			Arbeidsovereenkomst □ Labour contract
Geldige medische verklaringen Valid medical declarations			Lichamelijk □ Physical	Ogen □ Eyes	Oren □ Ears
______________________________________________________________________________
Beëindiging van de dienst aan boord Termination of service on board
Datum afmonstering Date signing off			...........................................			Paraaf kapitein Initials captain
Haven afmonstering Port signing off			...........................................
______________________________________________________________________________
Gebruik blokletters of een schrijfmachine Use blockletters or typewriter
Ook te gebruiken bij commando overdracht Also to be used by change of command
			boordexemplaar / to be retained on board 3e ex. naar HSI na aanmonstering 2e ex. naar HSI na afmonstering 1e ex. blijft aan boord